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メディサインネット
承諾書
  • バイアグラ・レビトラ・シアリス錠を他人に譲渡したり、販売・提供はいたしません。
  • バイアグラ・レビトラ・シアリス錠を処方量より多く服用はいたしません。
  • 他の医療機関で新しい薬の処方または注射を受ける場合は、その処方医にバイアグラ・レビトラ・シアリス錠の服用を知らせます。また、追加・変更になった場合も直ちに知らせます。
  • 救急の場合においてもバイアグラ・レビトラ・シアリス錠の服用の事実を関係者に知らせます。
  • 指示に従って定期的に健康診断を受け、心臓や血圧に異常がない事を確認します。
  • 降圧剤・亜硝酸剤・血小板凝集抑制剤などと併用してバイアグラ・レビトラ・シアリス錠を服用すると危険性が高い事を理解しました。
  • バイアグラ・レビトラ・シアリス錠の服用後、24時間以内に他のバイアグラ・レビトラ・シアリス錠を服用しません。
  • 糖尿病、心疾患、高血圧、肝疾患、網膜色素変性症等で危険性の高いことも理解しました。
  • 副作用として、頭痛・顔面紅潮・消化不良・鼻うっ血・下痢・めまい・発疹・視覚異常等が現れる可能性がある事を理解しました。
  • 勃起に関する血管や神経に大きな障害がある場合や、ストレス等で大脳の中枢神経に興奮が起きない場合には効果が期待できない事を理解しました。
  • バイアグラ・レビトラ・シアリス錠を服用している事を危険防止のため、パートナーまたは家族にも知らせます。
  • バイアグラ・レビトラ・シアリス錠使用後は自動車や機械の運転操作等には注意する事を理解しました。

私はバイアグラ・レビトラ・シアリス錠服用に際しての注意事項、禁止事項の説明を十分に受け、納得しましたので使用に関しての注意事項を守ることをお約束いたします。 また、万が一、虚偽の申告により処方を受けたバイアグラ・レビトラ・シアリス錠服用による事故に関しては、貴院に責任を一切問わない事を約束します。